Зрение диабетика. Стадии заболевания. Лечение лазером

      
      В течении диабетической ретинопатии различают три последовательные стадии: непролифе-ративная, препролиферативная и пролиферативная. Скорость течения процесса и перехода из одной стадии в другую зависит от многих факторов, в частности от типа диабета и генетической предрасположенности. Немаловажную роль играет и степень компенсации сахарного диабета (уровень гликемии и гликирован-ного гемоглобина): многократное введение инсулина и хороший гликемический контроль замедляют прогрессирование ретинопатии слабой и средней степеней, но, к сожалению, не влияют на течение наиболее тяжелой (пролиферативной) фазы процесса.
      

Непролиферативная стадия
      Основной причиной снижения зрения у пациентов с непроли-феративной диабетической ретинопатией является отек центральной области сетчатки (маку-лярный отек, диабетическая ма-кулопатия). Поданным статистических отчетов, эта патология наблюдается у 10-15% пациентов с сахарным диабетом.
      «Источники» просачивания жидкой части крови в ткань сетчатки — измененные собственные сосуды сетчатки. Длительный (многолетний) отек вызывает необратимую гибель нервных элементов сетчатки, что приводит к снижению зрения. Но даже при выраженном и далеко зашедшем процессе абсолютной слепоты, как правило, не наступает.
      Исследования показали, что традиционные медикаментозные средства (мочегонные, ан-тиагреганты, ангиопротекторы и т.д.) неэффективны для предотвращения и рассасывания внут-рисетчаточного скопления жидкости, возникающего при сахарном диабете. Это не означает, что после того, как пациенту поставлен диагноз диабетической макулопатии (центрального отека сетчатки), он должен прекратить прием ранее рекомендованных ему лекарств. Общее заболевание по-прежнему остается, и организм нуждается в постоянной коррекции различных нарушений обмена веществ.
      Практически единственный способ борьбы с этим проявле-нием общей сосудистой патологии, характерной для сахарного диабета, — лазеркоагуляция сетчатки. Методика лазерного лечения, проводимая по поводу маку-лярного отека, включает непосредственную коагуляцию (прижигание) несостоятельных сосудов сетчатки. Благодаря коагуляции прекращается постоянное просачивание жидкости из патологически измененных сосудов — и состояние стабилизируется. Правда, лазеркоагуляция будет эффективна (улучшит зрение) только в том случае, если ее провести на ранних стадиях отека, когда зрительные элементы сетчатки еще жизнеспособны. Лазерное лечение на поздних стадиях направлено лишь на стабилизацию зрения. Как показали исследования, зрение после проведенного курса лазеротерапии остается стабильным длительное время.
      

Пролиферативная стадия Наиболее тяжелая стадия диабетической ретинопатии — пролиферативная. Такой диагноз ставится при появлении новообразованных сосудов (неососудов), которые аномальны как по своему расположению, так и по строению — стенка неососуда тонкая, хрупкая. Такие сосуды становятся потенциальными источниками обширных кровоизлияний даже на фоне нормального артериального давления, без каких-либо физических нагрузок и при хорошей компенсации сахарного диабета.
      Следующий этап пролифера-тивной стадии процесса — рост «рубцовой» (фиброзной) ткани. Эта ткань обладает выраженной способностью к сокращению. Прикрепляясь к сетчатке в процессе сокращения, она натягивает ее и в конечном счете приводит к отслойке сетчатки. А это значительно осложняет лечение.
      Развитие пролиферативной стадии по такому сценарию может происходить с различной скоростью — от 3-4 месяцев до нескольких лет. Острота зрения на этой стадии не отражает тяжести процесса, проходящего на глазном дне. Довольно часто пациенты, обращающиеся по поводу ухудшения зрения в одном глазу, не подозревают, что в другом глазу патология перешла в тяжелую стадию. Как правило, патологические изменения идут параллельно в обоих глазах, один глаз лишь несколько опережает другой по клиническим проявлениям.
      В настоящее время не найдено терапевтических средств, способных влиять на течение пролиферативной стадии диабетической ретинопатии. Новообразованные сосуды развиваются по «собственным законам». Традиционные медикаментозные средства (расширяющие или суживающие сосуды, укрепляющие сосудистую стенку) не влияют на них. Современная фармакология располагает лишь несколькими препаратами, ускоряющими процесс рассасывания внутриглазных кровоизлияний, но ни один из них не действует на источник проблемы — новообразованные сосуды.
      Единственный способ борьбы с неососудами — обширная (панретиналычая) лазеркоагуля-ция сетчатки. Показанием к началу лазерного лечения становятся появление и рост новообразованных сосудов. Эффективность этого вида лечения также оценивается по состоянию этих сосудов. Залог успеха лазерного лечения — правильная тактика врача: своевременная диагностика, соблюдение методики лазерной коагуляции, обязательный повторный контроль за течением процесса и проведение дополнительных сеансов терапии при необходимости.
      Этот метод лечения диабетической ретинопатии применяется в мире уже более 30 лет. По данным различных авторов, правильно выполненная панре-тинальная лазеркоагуляция эффективна у 59-86% пациентов, причем стабилизации процесса можно добиться на многие годы. Но необходимым условием успеха является все-таки регулярное наблюдение у лазерного хирурга, даже несмотря на эффективность первичного лечения.